Постановление Правительства РФ от 22 ноября 2000 г. N 883
"О мониторинге качества, безопасности пищевых продуктов и здоровья населения"

Опросный лист

Имя, Отчество ………………………Возраст …………….
Адрес ……………………… Телефон ……………

1. Считаете ли Вы, что экологическая обстановка влияет на качество продуктов питания? 
………………………………………
2. Считаете ли Вы, что от питания зависит ваше здоровье?
 ………………………………………
3. Считаете ли Вы, что Ваше сегодняшнее питание отвечает потребностям Вашего организма?
 ………………………………………
4. Знакомо ли Вам чувство усталости, быстрой утомляемости? 
………………………………………
5. Есть ли среди Ваших знакомых и близких люди, имеющие проблемы со здоровьем?
………………………………………
6. Что Вас беспокоит в состоянии Вашего здоровья:

• Головные боли ………………………………………
• Бессонница ………………………………………
• Простуды (как часто) ………………………………………
• Аллергии ………………………………………
• Кожные проблемы ………………………………………
• Желудочно-кишечные проблемы …………………………………
• Мужские (женские) проблемы ………………………………………
• Сердечно-сосудистые проблемы ………………………………………
• Остеохондрозные явления ………………………………………
• Заболевания почек …………………………………
• Заболевания печени ………………………………
• Онкологические заболевания …………………
• Боли в суставах, отложение солей ………………………………
• Проблемы по уходу за кожей лица ………………………
• Проблемы с волосами ………………………………
• Другие …………………

7. Пытались ли вы избавиться от этих проблем?
………………………………………
8. Удалось ли Вам это? Если нет, то почему?
………………………………………
9. Хотели бы Вы бесплатно проконсультироваться по этому поводу со специалистом?
………………………………………
10. Когда удобно с Вами связаться?
………………………………………

Благодарим Вас за оказанную помощь.

Контактный телефон (095) 9999999